甜死人不償命,糖業遺害半世紀

糖業與冠心病研究:產業內部文獻的歷史分析

2016.11.1由Cristin E. Kearns 等人發表於美國醫學會期刊

全文翻譯&原文連結

Sugar Industry and Coronary Heart Disease Research: A Historical Analysis of Internal Industry Documents

JAMA Intern Med. 2016 November 1; 176(11): 1680–1685. 

Cristin E. Kearns et al.

作者Dr. Cristin Kearns 指出糖業操縱國家牙科研究所的國家齲齒計劃,使牙醫學發展蛀牙疫苗,導致分散對含糖食物的致齲性的注意(自15:55開始)

摘要

二十世紀五十年代出現了蔗糖(sucrose)和冠心病(CHD, Coronary Heart Disease)風險的早期預警信號。我們審查了糖研究基金會(SRF, Sugar Research Foundation)的內部文件,歷史報告,以及與早期關於冠心病飲食原因的辯論相關的陳述,並將研究結果按時間順序排列成敘述性案例研究。 SRF於1965年發起了首個冠心病專案計劃,這是一項發表在“新英格蘭醫學期刊”上的文獻回顧,該文章將脂肪和膽固醇列為冠心病的飲食原因,並淡化蔗糖也是風險因子的證據。 糖研究基金會訂定了文獻回顧的目標,提供了想要詆毀的文獻,並事先看過文獻回顧的草稿。糖研究基金會的資金和作用完全沒有在刊出的文獻回顧上披露。結合最近對糖業文獻的其他分析,我們的研究結果表明,糖業在20世紀60年代和70年代資助過一項計劃,讓三位科學家發表了一篇文獻回顧,成功地解救了蔗糖,直指脂肪為冠心病的飲食元兇。政策決策委員會應考慮減少食品業資助研究的權重,並列入包括機制性和動物研究以及評估添加糖對多種冠心病生物標誌(biomarkers)和疾病發展的影響的研究。


在二十世紀五十年代,美國男性冠心病死亡率不成比例地高,導致許多飲食因素的研究,包括膽固醇,植物固醇,過量卡路里,氨基酸,脂肪,碳水化合物,維生素和礦物質在冠心病中的作用[1]。到20世紀60年代,二位著名的生理學家開始支持不同的冠心病因果假說[2,3]:John Yudkin指出糖為主要有害物質,而Ancel Keys則認定了總脂肪,飽和脂肪和膳食膽固醇。然而,到了20世紀80年代,很少有科學家相信糖對冠心病發揮了重要作用,1980年的第一個美國人膳食指南[4]把重點放在減少總脂肪,飽和脂肪和膳食膽固醇以預防冠心病。

儘管膳食糖對冠心病的貢獻仍然存在爭議,但顯然,由蔗糖業的華盛頓特區貿易協會(糖業協會)所領導的糖業堅決否認,添加糖和心血管疾病的風險有關。[6,7]本篇特別報告使用糖業內部文件來描述糖業在20世紀五六十年代如何影響心血管疾病飲食原因的科學爭論,這場辯論仍在2016年代迴盪。              

方法

糖業協會是從1943年成立的糖研究基金會(SRF)發展而來的。[8]我們在伊利諾大學檔案(319份文件共1551頁)中,找到SRF和Roger Adams教授於1935年至1971年期間擔任SRF科學顧問委員會(SAB, scientific advisory board)之間的關係。並且在哈佛醫學圖書館[11](共27項文件,共計31頁)找到了SRF和D. Mark Hegsted之間的對應關係,Hegsted是哈佛大學公共衛生學院營養學教授,1965年至1966[10]年在SRF第一個冠心病研究計劃擔任共同主持人。

我們使用World Cat搜索並收集了更多的SRF資料,包括年度報告,研討會論文集和研究內部評論。 我們回顧了20世紀50年代和60年代關於由美國國家科學院 - 國家研究委員會(NAS-NRC),美國公共衛生服務機構,美國心臟協會(AHA),和美國醫學協會(AMA)發布的與冠心病有因果關係的飲食因素的科學辯論。 調查結果按時間順序彙編成敘事案例研究。

結果

SRF對促進低脂飲食以預防冠心病的興趣

糖研究基金會主席 Henry Hass 1954年的講話,“糖研究的新進展”,[12]美國甜菜協會技術專家們為糖業找到了一個戰略契機,通過讓美國人吃低脂肪飲食增加糖的市場份額: “領先的營養師正在指出[美國的]高脂肪飲食和膽固醇的形成之間的化學聯繫,膽固醇部分堵塞了我們的動脈和毛細血管,限制了血液的流動,並導致高血壓和心臟病⋯⋯如果你讓[中年男子]採用低脂飲食只要5天,血膽固醇就能降到應該的位置⋯⋯如果碳水化合物工業要在美國搶佔這20%的卡路里飲食(脂肪目前佔40%和降到20%之間的差異),並且如果糖保持其目前碳水化合物市場份額,這種變化意味著隨著總體健康水平大幅提高的同時,人均糖消費量增加超過三分之一。“[12]

糖業隨後花費了60萬美元(相當於2016年的530萬美元)來教授“那些從未讀過生物化學課的人⋯⋯糖是讓每個人都活著並且有能力面對我們日常問題的東西。”[12]

越來越多的證據表明蔗糖提高血清膽固醇水平

1962年,SRF開始關注有證據表明低脂高糖飲食會提高血清膽固醇水平。在1962年11月的SAB會議上,[13] SRF考慮了AMA食品和營養委員會的報告,膳食脂肪的調控[14],根據SRF,“在低脂飲食中,碳水化合物的攝入種類可能會對血清膽固醇的形成產生影響。“[13] SAB總結說,”應該仔細觀察[冠心病]領域的研究進展。“[13] 於是SRF的副總裁兼研究總監John Hickson就開始對該領域密切注意。[15]

1964年12月,Hickson向SRF小組委員會[15]報告說,新的冠心病研究是值得關注的問題:“從一些聲譽較高或較低的實驗室,有報導流出說,與其他碳水化合物相比,糖是不太理想的飲食卡路里來源,例如-Yudkin"。[15]自1957年以來,英國生理學家John Yudkin [16]對單挑飽和脂肪為冠心病的主要飲食原因作人口調查提出挑戰,Yudkin認為,包括蔗糖在內的其他因素至少是同等重要的[17,18]。        

Hickson建議SRF“可以開展一項重大計劃”來對抗Yudkin和其他“對糖的負面看法”。[15]他建議進行一項民意調查,“了解我們應該加強哪些公共概念,以及哪些是需要通過我們的研究和需要採取哪些資訊和立法專案去解決“,並舉辦一個研討會,”將詆毀者帶到他們的同儕審查會前,他們的謬論可能會被揭去“。[15]最後,關於SRF資助冠心病研究他的想法是:”似乎有一個問題存在,[致動脈粥樣硬化]影響究竟是由於碳水化合物或其他營養素失衡。我們應該仔細審查這些報告,或許要有一個營養專家委員會;看看實驗中有什麼弱點,重複研究並進行適當的修正。然後我們可以發布數據並反駁我們的敵對者。“[15]

1965年,SRF邀請哈佛大學公共衛生營養學院主席Fredrick Stare[19]加入其SAB作為特設成員。[20 ]Stare是冠心病飲食原因方面的專家,並作為國家科學院(NAS, National Academy of Sciences),[1 ]國家心臟研究所,[21]和AHA,[22]以及食品公司和貿易集團的諮詢顧問。[19] Stare的糖業優勢和財務關係直到70年代才被廣泛質疑。[23]

蔗糖和升高的血清三酸甘油酯之間的鏈接

1965年7月1日,SRF的Hickson拜訪了Stare部門裡的一名教授[24,25],Mark Hegsted,當他1965年6月發表在“內科醫學年鑑”(Annals of Internal Medicine)的文章[26-29],將蔗糖與冠心病鍊接之後。前2篇文獻[26,27]報導了流行病學研究的結果,顯示血糖比血清膽固醇或高血壓更能預測動脈粥樣硬化。第三篇[28](p210)指出,蔗糖加劇了碳水化合物誘導的高三酸甘油酯血症,並假設“也許果糖(蔗糖的一種成分)是主要原因,而不是澱粉。”一篇隨刊評論[29](p1330)認為這些發現證實了Yudkin的研究結果,並且如果升高的血清三酸甘油酯是冠心病的危險因子,那麼“蔗糖一定是致動脈粥樣硬化的”。

1965年7月11日,“紐約先驅論壇報”刊登了一篇關於年鑑報告的整版文章,指出新的研究“威脅要將飲食和心臟病整個綁在一起”。[30]它解釋說,雖然糖與動脈粥樣硬化的關係曾經被認為是理論性的,僅得到有限研究的支持,但這項新研究強化了糖增加心臟病發作風險的說法。

SRF基金專案226:關於糖,脂肪和冠心病的文獻回顧

1965年7月13日,在“論壇報”文章發表2天後,SRF執行委員會批准了專案226[31],由Hegsted和Robert McGandy在Stare監督下對“碳水化合物和膽固醇代謝”進行文獻回顧。[10] SRF最初提供了500美元(相當於2016年的$3800美元)給Hegsted,以及向McGandy提供1000美元(相當於2016年的$ 7500美元),“當您開始工作時將支付一半,剩下的一半,等該文章被接受時通知我。”[31]最終,SRF將向他們支付了6500[32]美元(相當於2016年的48900美元),為了“寫一篇文獻回顧以評述幾篇在蔗糖中發現一些特殊代謝危險的論文,特別是果糖。”[31]

1965年7月23日,Hegsted要求Hickson提供想要審查的相關文章。[33] Hickson提供[34–40]的大多數研究報告結果都可能威脅食糖的銷售,這表示糖業期望這篇文獻回顧作者對它們進行批判。Hickson還附上那則“論壇報”文章[30]和一封給編輯的信,批評對玉米油治療價值提出質疑的調查結果。[41,42]

1965年7月30日,Hickson向Hegsted強調了SRF資助此文獻回顧專案計劃的主要目標:“我們特別感興趣的是那營養的部分,聲稱蔗糖形式的碳水化合物,產生了過度的代謝需求,目前歸因於造成脂肪代謝的畸變。如果這方面在連串審查和一般性解釋中被淹沒,我會感到失望。“(譯者註:請參考果糖代謝

回應中,Hegsted向Hickson保證說:“我們非常了解你對碳水化合物的特殊興趣,並將盡我們所能涵蓋這一點。”[43]

該專案進行了9個月,在1966年4月Hegsted告訴SRF,由於糖與冠心病有關的新證據出現,文獻回顧被推遲:“每次愛荷華州的團體發表一篇論文,我們就必須對反駁部分進行[加重]修改“。[44]”愛荷華小組“包括Alfredo Lopez,Robert Hodges和Willard Krehl,他們報告糖消費與血清膽固醇水平升高呈正相關。[45]

SRF是否評論或編輯了這篇文獻回顧草稿尚不清楚。然而,在1966年9月6日,Hickson問Hegsted說:“我會再收到一份草案的副本嗎?”[40]表示Hickson已經參與其中了。 Hegsted在9月29日回應說:“我希望在一兩週內把它交給你。”[46] Hickson在1966年10月25日收到最後的草稿,在Hegsted打算提交出版之前幾天。[47] 11月2日,Hickson告訴Hegsted說:“讓我向你保證這是我們心中共同的想法,我們期待著它的出刊。”[47]

專案226的成果的發佈

專案226的成果,1967年在新英格蘭醫學雜誌(NEJM)上,由McGandy,Hegsted和Stare 三位學者發表了,名為“膳食脂肪,碳水化合物和動脈粥樣硬化疾病(Dietary Fats, Carbohydrates and Atherosclerotic Disease)”的兩部分文獻回顧[48,49]。文獻回顧作者本身的實驗性研究有關工業和非工業資助有揭露,但是SRF的資助和參與部分並沒有披露。該文獻回顧所報告的證據與二個問題有關:(1)美國飲食中的高蔗糖含量是否會導致冠心病? (2)對於預防冠心病,改變飲食中蔗糖或飽和脂肪含量,比較有效的干預的是什麼?該文獻回顧認為,“毫無疑問 ”,預防冠心病所需的唯一飲食干預措施是降低膳食中的膽固醇,用多元不飽和脂肪替代美國飲食中的飽和脂肪。[49](p246)

美國飲食的高蔗糖含量和冠心病

該文獻回顧總結了在流行病學,實驗性和機制性研究中,蔗糖在冠心病中所扮演的角色的發現(參見補充文件的eTable 1)。報導稱,流行病學研究顯示,高蔗糖消耗量與冠心病之間呈正相關[48](pp187-189),實驗性研究表明蔗糖導致健康人血清膽固醇和三酸甘油酯升高,[48](pp190-192)使高三酸甘油酯血症(hypertriglyceridemia)患者的血清三酸甘油酯升高。[49](pp242-243)最後,機制性研究證明了生物合理性(biological plausibilty):(1)蔗糖藉由改變腸道微生物影響血清膽固醇,[49](p243)和(2)果糖,是蔗糖的一種組成分,會使肝臟、脂肪組織和其他器官進行內源性脂肪生成(endogenous lipogenesis),而影響血清三酸甘油酯。[49](pp244-246)

該文獻回顧評估了個別研究的質量,其中包括Yudkin和愛荷華州的團體[48](pp187-188)(見補充文件中的eTable1和2),在該文獻回顧開始審查之前,SRF已經指出這些研究的威脅性[15],在編寫當中並與之互相書信應答。[34,44]該文獻回顧徹底貶抑了Yudkin和愛荷華州的團體等人的研究,理由是它們包含有問題的數據或不正確的解釋。[48] (pp187-189) [49] (pp242-243) 它質疑整個類別的證據是否相關(見補充文件eTables 1和3)。[48] (p188)它降等了流行病學證據,由於冠心病飲食原因的多因素混雜(multifactorial confounding),和來自短期研究大劑量的蔗糖的實驗室證據,因為它們與美國飲食中典型消耗的量無法比較。[48](pp191-192)該文獻回顧降等了用果糖或葡萄糖進行的機制性研究,因為不是用蔗糖,[49](p244)而動物證據,因為物種差異,人們很少食用通常餵給老鼠的低脂肪飲食。總的來說,本回顧重點關注可能存在偏倚的個別研究和證據類型,而不是研究之間的一致性以及流行病學,實驗性和機制性證據的一致性。

飲食干預對預防冠心病的療效比較

NEJM文獻回顧總結了人類隨機臨床試驗(RCT)的結果,評估了蔗糖干預對健康和高三酸甘油酯血症個體血清膽固醇和三酸甘油酯的影響,以及脂肪干預對健康人血清膽固醇的影響(參見補充文件中的eTable4 )。關於蔗糖干預,它認為用脂肪代替蔗糖可以使健康個體血清三酸甘油酯大幅度改善,[48](p190)用澱粉代替蔗糖使高三酸甘油酯血症患者血清三酸甘油酯顯著改善,[49](pp242-243)而用豆科蔬菜替代蔗糖,健康個體血清膽固醇水平大幅度改善。[48](pp190-191)最後報導,用澱粉代替蔗糖可使健康個體的血清膽固醇水平僅略有改善。[48](pp190- 191)關於脂肪干預,報告指出,減少膳食膽固醇和用多元不飽和脂肪代替飽和脂肪可使健康人血清膽固醇水平大幅度改善。[48](pp。189-190)

該回顧削弱了已經表明用澱粉代替蔗糖的RCTs對改善血清三酸甘油酯水平的影響,並暗示應該只有用血清膽固醇水平作為冠心病風險的生物標誌的研究,才會用來比較蔗糖干預對脂肪干預療效。(參見補充文件中的eTable 4)。然後貶抑隨機對照試驗所示,用脂肪或蔬菜替代蔗糖對降低血清膽固醇水平有很大的作用,該回顧認為這種干預措施不可行[48](p191)(參見補充文件中的eTables 4和5)。代用精製澱粉(用人造甜味劑甜化的)取代蔗糖儘管可行,但被否定了,因為對血清膽固醇水平的影響程度是微不足道的,相較於降低膳食膽固醇並用多元不飽和脂肪替代飽和脂肪。[48](pp190-191)

(譯者編註:下表中歸納了本段NEJM文獻回顧所述的實驗評論,紅字為本文所持評論)

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與其對蔗糖干預的RCTs的總結不同,該研究報導的脂肪干預的RCTs總結報告中幾乎沒有研究特徵和定量結果。[48](pp189-190)我們查閱了原始的脂肪干預的RCTs發現,文獻回顧誇大了研究的一致性(參見補充文件中的eTable6)。 唯一的RCT研究是Hegsted等人做的[50],說明降低膳食膽固醇和用多元不飽和脂肪代替飽和脂肪可以顯著改善血清膽固醇水平。但是參照原始臨床研究報告,發現這個實驗沒有做到很好的控制。儘管在文獻回顧中,前面說流行病學證據不能用來確定冠心病飲食原因,[48](pp187-189)後面又說,流行病學證據指出膳食膽固醇和飽和脂肪是導致冠心病的主要飲食原因。[49](p246)該文獻回顧認為,缺乏機制性證據證實飲食中膽固醇和飽和脂肪升高血清膽固醇水平的生物合理性並不重要。[49](p246)最後,該文獻回顧強調,多元不飽和脂肪很容易獲得,並且被廣泛接受作為美國飲食中飽和脂肪的代用品。[49](p246)

討論

這些內部文件顯示,SRF於1965年啟動了冠心病研究,以保護市場份額,並於1967年在NEJM發表了其第一個文獻回顧,但未披露幕後的製糖業的資金或作用。這篇 NEJM文獻回顧偏袒了糖業的利益,他們聲稱將蔗糖與冠心病聯繫起來的流行病學,動物和機制研究是有限的,這意味著以上實驗不應被納入蔗糖冠心病風險的證據評估。相反的,該評論認為,修改美國飲食以預防冠心病的問題,需要的唯一證據形式,是完全使用血清膽固醇水平作為冠心病的生物標誌的隨機臨床試驗(RCT)。比起完整的證據體系,僅使用血清膽固醇水平作為冠心病生物標誌的RCT,使美國飲食中的高蔗糖含量,看起來沒有那麼危險。

在NEJM文獻回顧發表之後,製糖業繼續資助冠心病和其他慢性病的研究“作為糖業防禦的主要支柱”。[51]例如,1971年,它影響了國家牙科研究所(NIDR, National Institute of Dental Research)的國家齲齒計劃(NCP, National Caries Program),將齲齒的干預措施的重點,從避免吃糖轉移到了其他方面(譯者註:例如研究蛀牙疫苗,參考上方影片)。[8]糖業委託進行了一項評論,“人類飲食中的糖”,以及其他糖業策略,影響有利於1976年美國食品和藥物管理局的安全性評估[51]。這些研究結果,我們的分析,以及目前的糖業協會對於將蔗糖與心血管疾病聯繫起來的反擊,各種跡象顯示,糖業影響聯邦政策的歷史可能由來已久。

這種業界強勢干預的歷史記錄昭示了,科學評論的撰寫,必須出自沒有利益衝突的人,和財務披露的的重要性。科學評論形塑了政策辯論,隨後的調查以及聯邦機構的資助重點。[52] 自1984年以來NEJM要求作者們公開所有利益衝突[53],糖業自己開始研究冠心病後,利益衝突披露政策已得到廣泛實施。目前的利益衝突政策是否足以抵擋業界的經濟利益尚不清楚。[54]

許多工業發起研究企圖影響大眾對其產品好壞的檢驗。[55-57]糖業贊助對營養研究的影響正受到越來越多的審查。[58]獲取無意公開的文件,為公共衛生界提供了前所未有的洞察力,一窺那些旨在保護公司免受訴訟和監管的工業動機,策略和數據。[59]這種洞察,成為全球煙草控制政策取得成功的背後最主要因素。[60]我們的分析表明,使用製糖業文件的研究,有可能提供健康社區,關於如何應對糖業,對於蔗糖不利健康影響的信息所採取的策略。

研究限制

本研究中使用的Roger Adams的論文和其他文件,為糖業貿易協會的一個活動提供了一個狹窄的視窗;因此,難以驗證所收集的文件是1950年代和1960年代與專案226相關的SRF內部資料的全部代表,或者對每個數據源給予了適當的權重。沒有直接的證據表明製糖業撰寫或改變了NEJM評論手稿;糖業促成文獻回顧結論的證據是間接的。我們沒有分析其他組織,營養領導者或食品工業的角色,他們主張飽和脂肪和膳食膽固醇是冠心病的主要飲食原因。我們無法採訪參與這一歷史情節的主要演員,因為他們已經死亡。

結論

這項研究表明,糖業在1965年首次發起冠心病研究專案,以解除早期認為蔗糖消費是冠心病的危險因素的預警信號。截至2016年,糖控制政策(sugar control policy)正在國際,[61]聯邦,[62,63]州和各地頒布。[64]然而,冠心病風險並未一致地被認為是使用添加糖的後果。由于冠心病是全球死亡的主要原因,健康社區應確保在未來的冠心病風險評估中,加入對添加糖的風險評估。政策制定委員會應考慮減低食品工業資助研究的權重,並考慮包括機制性和動物研究以及評估添加糖對多種冠心病生物標誌和疾病發展的影響的研究。

補充材料

有關補充材料,請參閱PubMed Central上的Web版本。

致謝

資助/支持:這項工作得到了UCSF Philip R. Lee衛生政策研究所的支持,由Hellmann家族基金捐贈給UCSF煙草控制研究和教育中心,UCSF牙醫學院口面科學和全球口腔健康計劃,國家牙科和顱顏研究所資助DE-007306和國立癌症研究所資助CA-087472。

出資者/贊助商的角色:出資者在設計和研究; 收集,管理,分析和解釋數據; 並準備,審查或批准手稿過程中沒有任何作用。

額外的貢獻:我們感謝Kimber Stanhope博士RD對分析SRF資助的NEJM評論及其引用的原始研究的建議。 她的貢獻沒有收到任何補償。