他汀戰爭:我們被“隱形證據”誤導了?

全文翻譯&原文連結

2018.1.21由Dr. Maryanne Demasi發表於英國體育醫學期刊

Statin wars: have we been misled about the evidence? A narrative review  


Br J Sports Med published online January 21, 2018

Maryanne Demasi, PhD 

作者Dr. Maryanne Demasi為ABC所製作的完整紀錄片

上集The Heart of the Matter: Dietary Villains (暫譯:關乎心臟:飲食巨憝)

下集The Heart of the Matter: The Cholesterol Drug War(暫譯:關乎心臟:與膽固醇藥物之戰)

摘要

他汀類藥物是世界上使用最廣泛的降膽固醇藥物。 儘管他們的專利到期了,他汀類藥物的收入預計仍會持續增加,到2020年總銷售額預計將達到1萬億美元。醫生們之間爆發了 一場激烈的爭論,支持者認為他汀類藥物應該為數百萬健康人群降低心臟病風險。有人卻擔心這些好處被誇大了,並且風險被低估了。 另外,關於他汀類藥物療效和安全性的數據是保密的,並沒有受到其他科學家的審查。 這種透明度缺乏導致了公眾信心的下降。 醫生和患者被誤導了他汀類藥物的真正好處和危害。盡快公佈臨床試驗的原始數據,已經是一個非常緊迫的問題。

Statin戰爭:關於證據,我們是否被誤導了?

自從Statins在20世紀80年代後期推出以來,他汀類藥物一直是非常有利可圖的一類藥物,輝瑞的立普妥(Lipitor)是醫學史上最賺錢的藥物。

儘管他們的專利到期,他汀類藥物的收入預計還會增加,到2020年總銷售額預計將達到1萬億美元。[1]

他汀類藥物已經鞏固了他們在心血管醫學領域的地位。它們有效降低膽固醇,因此被認為是預防心臟病最有價值的工具。但科學數據並沒有說服每個人。

支持者們將其描述為“醫療史上最重要的進步之一,並且預防了無數的心臟病發作和中風”。[2]然而其他心臟病專家認為,他汀類藥物對於降低膽固醇以防止心臟問題沒有任何作用,甚至將其標記為“不必要而且有毒“,並指出早期他汀類藥物試驗中所包含的方法缺陷。[3,4]

現在,醫生之間形成了一道鴻溝,一派醫生用肆無忌憚的熱情開出他汀類藥物,而另一派醫生仍然不為"科學"所信服。醫生和患者是否被誤導了他汀類藥物的益處和風險?

Statins的興起

他汀類藥物(HMG-CoA還原酶抑製劑)最初是為已有心臟病的患者(二級預防)推薦的,但製造商很快尋求增加藥物的適應症並佔據更大的市場份額。 下一個目標人群是健康人群(一級預防)。

強制規定更廣泛的藥物處方的一個有效方法,是對負責制定醫療指南的委員會施加影響。在二十一世紀初,美國國家膽固醇教育計劃(NCEP, US National Cholesterol Education Program)通過大幅降低閾值來修訂“高膽固醇”的定義。[5]幾乎在一夜之間,這意味著更多的人將有資格獲得他汀類藥物。它不是基於任何新的科學數據,而是基於日益流行的觀點,即膽固醇,“ 愈低愈好”。

當2004年NCEP指導委員會9名成員中有8名與他汀類藥物製造商有直接的財務關係的消息傳出,此一修訂“高膽固醇”的定義決定性的舉動引發了一陣騷亂,[6]但為時已晚,墨水早就乾了,新指導方針正在廣泛執行。

與此同時,牛津大學的著名研究人員組成了一個名為膽固醇治療試驗者協會(CTT, Cholesterol Treatment Trialists)的聯盟。由Rory Collins爵士領導的這組研究人員開始定期發布自己對臨床試驗中他汀類藥物數據的評論。這些評論是主張關於在健康人群中更廣泛地使用他汀類藥物(一級預防)。[7]一篇隨刊評論認為,“50歲以上的每個人”應服用他汀類藥物,不管他們的膽固醇水平如何[8],並且如果在美國實施將導致達到6400萬人,超過35歲以上人口的一半,開始他汀類藥物治療。(譯者:有關Rory Collins和製藥商的關係,請參考文章最後的相關影片)

一位傑出的心臟病專家甚至在“美國心臟病學雜誌”上發表了一篇文章,指出他汀類藥物應作為漢堡店的調味品供應,並建議:他汀類藥物可以“抵消”膳食中的不健康影響。[9]

很快,醫生們開始推薦篩查高膽固醇兒童和嬰兒,以識別潛在的他汀類藥物接受者,並向兒童進行營銷有'葡萄味可咀嚼'他汀類藥物。[10-12]“在美國,甚至有關於將他汀類藥物加入飲水中的提議。

2013年,美國心臟病學家協會(ACC)和美國心臟協會(AHA)更新了他們的指南,建議他們根據心血管風險(10年內7.5%)對患者開他汀類藥物治療處方。[13]再一次,關於委員會成員的利益衝突,引起嚴重的質疑。數百萬成年人,其中大多數是沒有心血管疾病的老年人,將有資格接受他汀類藥物治療的事實[14]被稱為人口的“他汀化”。[1]

不久之後,英國國家健康與護理卓越研究院(NICE, National Institute for Health and Care Excellence )宣布計劃將他汀類藥物處方風險閾值減半(10年內從20%降至10%)。[16]醫生們強烈反對這一變化。英國的一項調查顯示,三分之二的全科醫生會忽視這項向病人提供他汀類藥物的建議,因為他們認為這不是以證據為基礎的,而是以“10%”的新建議閾值為標準,並可能導致“過度醫療健康人群”,以更需要和不適的病人為代價“。[17]在NICE的12位專家組成員中,有8位與降膽固醇藥物製造商有財務關係,懷疑論是避免不了的。[18]

證據顯示,用於評估動脈粥樣硬化心血管風險的'計算器'(risk calculator)是不準確的。一項研究檢驗了五種風險計算器,並證明包括新的AHA-ACC風險計算器在內的四項風險計算結果顯示,風險過度估計可能高達115%,導致對他汀類藥物過度治療的合理擔憂。[19](譯者曾經使用AHA-ACC風險計算器發現,除了年齡高之外,性別,血壓,其他條件改變均不影響所計算風險的值,難道高齡就是唯一的心血管風險因子?)

醫生現在正在看到一種稱為“診斷蠕動”(diagnosis creep)的現象,其中簡單地改變疾病的定義或降低替代標誌的閾值(譯者註:如LDL標準,高血壓的標準)就會使健康的人變成患者,並導致過度診斷和不必要的治療。

如果數據是隱藏的,我們有可能進行辯論嗎?

科學界引以為傲的公開資訊下的知情辯論,一但數據被對方隱藏起來,還有可能嗎?

關於他汀類藥物試驗的原始數據僅保留給CTT已成既定事實,他們不會與外部獨立研究人員共享匿名數據。這是講求透明度中最可鄙的違規之一。無論是處方他汀類藥物的醫生還是數百萬服用這些藥物的人都無法獲得有效數據的獨立分析。此外,絕大多數試驗中並未收集副作用數據。

當在2013年被問到時,CTT證實它不會允許其他科學家獲得原始他汀類藥物數據來進行獨立分析。他們寫道:

CTT秘書處與試驗的主要調查人員生產商本身,達成協議,在藥品生產商直接提供試驗數據的情況下,不會將個人試驗數據公佈給第三方。這樣的協議是必要的,以便由CTT協作分析可用試驗數據的總體情況:如果沒有這樣的協議,試驗數據就不可能匯集在一起進行系統分析。

令人擔憂的是,CTT的分析影響力如此深遠,卻不能由獨立研究人員進行驗證,因為大多數(如果不是全部的話)的主要研究者沒有同意提供他們的數據。因此,我們其他人都只好相信這些精選的科學家對科學的解釋,因為我們無法親眼見到數據。

即使Cochrane Collaboration(譯者註:Cochrane Collaboration考科藍協作組織,是獨立、非營利的非政府組織,由超過三萬七千名的志願者所組成,分布國家超過170個。考科藍成立的目的是希望以系統化的方式組織醫學研究的資訊,依照實證醫學的原則來提供醫護專業人員、病人、醫療政策制訂者等人需要的資訊,以便於在醫療上的選擇)在低風險人群進行他汀類藥物審查時也不能獲得患者級別的數據,[20]雖然他們的結論最終會影響處方指南。

BMJ主編Fiona Godlee博士呼籲將他汀類藥物的副作用原始數據發佈,並將此事描述為“一種痛苦且越來越無效的爭辯”,因為危害數據還沒有接受與有利數據相同標準的審查。[21, 22]就像關於克流感(Tamiflu)的隱藏數據一樣,獨立審查個別病人資料,揭露了關於藥物的益處和危害的新事實。[23]                           

公眾信心侵蝕

關於他汀類藥物副作用的明顯缺乏審查,削弱了公眾的信心。

2015年,Collins教授向媒體公開承認他沒有看到關於他汀類藥物副作用的完整數據,儘管之前他一再抗辯說,他汀類藥物在1萬人中僅有1例出現肌肉無力等令人不安的副作用。[24]

目前有幾項研究將他汀類藥物與第2型糖尿病的顯著增加聯繫起來,導致美國食品和藥物管理局對他汀類藥物的安全性看法發生了變化,並引發了針對他汀類製造商的數百萬美元的集體訴訟。[25,26]

CTT是牛津臨床試驗服務部門(CTSU, Clinical Trial Service Unit)的一個分支機構,要求他汀類藥物試驗的主要研究者發布有效性和副作用的原始數據現在是緊迫事項。越來越不安的是,CTSU從製藥業獲得了超過2.6億英鎊的研究經費,其中絕大部分來自降膽固醇藥物製造商。

長久以來我們過度相信了學術研究結果,因為不知道這些學術研究得到商業的資助。最近Cochrane Review顯示,與其他來源的贊助相比,製藥公司對藥物試驗的贊助更容易導致對商業有利傾向的結論。[27]在他汀類藥物的案例中,絕大多數試驗均由製藥公司贊助。只有一項主要的非商業資助的他汀類藥物研究已經完成(抗高血壓和降脂治療以預防心臟病發作試驗)(ALLHAT, Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial),顯示普伐他汀(pravastatin)對降低全因死亡率與冠心病一級預防均無顯著益處。[28]

商業資金利益衝突問題變得如此嚴重,以至於英國首席醫官寫信向醫學科學院表達了她的擔憂。在信中,薩莉戴維斯(Sally Davies) 女士寫道:

似乎有一種觀點認為,醫生常濫用藥物所以很難相信他們,臨床科學家們都被商業資金利益衝突所困擾,因此也是不可信的。所以,我很不情願地得出這樣的結論:我們確實需要一個權威性的獨立報告,研究社會應如何評判藥物作為干預措施的安全性和有效性。

如果公眾要求科學家宣布他們的利益衝突以恢復信心,那麼醫學期刊也應該如此。“新英格蘭醫學期刊”前主編Marcia Angell博士著名的談話,

"現在已經不可能相信已發表的很多臨床研究,或者依靠於值得信賴的醫生或權威醫學指南的判斷。我對這一結論並不感到滿意,因為我作為“新英格蘭醫學期刊”的編輯,在20年中我慢慢地,不情願地做出了這一結論。"

在最近的美國採訪中,Dr. Angell解釋說,她於1979年開始為該雜誌工作。

從那時,你開始看到製藥公司宣稱更多的權力。在接下來的幾十年中,他們開始將研究人員視為受僱者。他們會自己設計研究 - 你可以在設計試驗方面做很多惡作劇。或者[他們會說]我們會測試這種藥物,我們會告訴你它是否可以發布,所以如果它是一個正面的結果,它會發表,如果它是一個負面的研究,它就不會。

BMJ執行委員會最近批准了一項公開披露收入來源的建議,這對於醫療期刊的財務透明度邁出了可喜的一步,公開披露從商業來源得到的收入,包括製藥和設備行業。[29]

恐嚇運動和查禁風波

那些在媒體上公開質疑他汀類藥物的過度治療,或副作用的人受到嚴厲批評,並被指為破壞公共衛生行動。他們被比擬為“反瓦克斯”(anti-vaxxers) 這類被詛咒的團體。Collins教授在向新聞界發表的公開聲明中表示,那些說他汀類藥物有副作用的人比“反MMR疫苗的文章”“更糟糕”,可能“殺死了更多人”。

最近由Rory Collins教授和同事發表在“刺胳針”雜誌上的一篇文章大膽宣稱他們一次又一次“終止”他汀類藥物的辯論, 表面上是為了消除不同意見。[31]作者指責“媒體炒作”傾銷他汀類藥物。然而,在廣泛的媒體報導之前,美國最大的已知他汀類藥物使用調查發現,75%的新他汀類藥物使用者在第一年結束時停止治療,其中62%表示這是因為副作用。[32]

BMJ的總編輯Fiona Godlee博士對“刺胳針”評論提出批判,指責作者試圖“切斷討論並留最後一句話給自己說”[22]。她正確地提請注意,有關在心臟病低風險人群中,他汀類藥物益處的合理性的問題,特別是考慮到臨床試驗中的副作用記錄(據報導可忽略不計)與現實世界的數據相比存在很大差異。

我也因為質疑他汀類藥物對健康人群的過度治療而受到批評。我製作的一部紀錄片被標註為“有偏見”,因為它凸顯了加州大學舊金山分校心臟病專家Rita Redberg教授和哈佛大學的John Abramson博士的觀點,他們不同意為心臟病低風險的健康者開具他汀類藥物處方。儘管這些報導實際上是準確的,但是一小群聲音很大的醫生,其中許多人從他汀類藥物製造商那裡獲得資金,發起了一場精心策劃的襲擊。一名心臟病專家聲稱“ABC用沾滿血跡的雙手”播放該紀錄片,另一名醫學評論員聲稱由於該節目而導致“人們即將死亡”。[33, 34]後來,由同一位醫生共同撰寫了一份報告,對該節目播出後可能導致的死亡人數進行了推測,試圖阻止該節目播放。[35]幾個月後,儘管政府的數據顯示他汀類藥物的處方在節目播出後的幾個月內並未下降,[36]但電視網絡迫於壓力後投降,並從網站上刪除了該節目。最近,一位英國心臟病專家回顧了關於該節目的爭議,將批評的反應描述為“完全廢話,旨在抹去”具有不同意見的人的聲音[37]。

2013年,法國出現了類似的情況,因為媒體對他汀類藥物引發了激烈的爭論。一份危言聳聽的報告聲稱,這一“爭議”與前幾年相比,導致他汀類藥物中斷的時間增加約50%[38]。並誇大推測,這將導致10000人死於不必要的他汀類藥物停藥。幸運的是,當隨後的國家統計的“實際”死亡率報告顯示當年死亡人數顯著下降時,這些說法遭到駁斥。[39]該報告作者認為,沒有科學根據說停藥會增加死亡率“,未來科學家應該評估他汀類藥物停藥的實際效果,而不是進行可疑的推斷和計算[39]。

統計欺騙

它可能並不總是有意的,但不透明通常是用來操縱或說服人們服用他汀類藥物的策略。[40]例如,當患者被告知他汀類藥物的益處時,他們將被引用為“相對風險降低”(例如30%),而不是“絕對風險降低”(例如2%),因為這聽起來更令人印象深刻,並且更有可能說服病人。相反,當患者被告知他汀類藥物副作用時,他們通常被引用為“絕對風險”數字。這種“錯誤匹配”的統計數據很惡劣。 2007年對三個主要期刊進行的2004年至2006年的分析發現,三篇文章中有一篇包含“不匹配”統計數據,其中利益被表示為相對風險,危害被報告為絕對數量。[41]根據Gerd Gigerenzer教授, “哈丁風險素養中心”(Harding Center for Risk Literacy),[41]“醫生和患者理解相對風險和絕對風險之間的區別,以保護患者免受不必要的焦慮和操縱,這是一項道德規範。”事實上,如果不這樣做,是“不道德的。”(譯者註:哈丁風險素養中心成立於柏林馬克斯普朗克人類發展研究所。 該中心設想一個知情公民社會,他們有足夠的能力處理現代技術世界的風險及如何在現代科技世界做出決定。)

統計欺騙的另一個例子來自改變他汀類藥物的益處。 CTT報告他汀類藥物的益處是每降低'1mmol / L低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c)'。與其觀察隨機人群中的心血管疾病發病率(如在原始臨床試驗中進行的),CTT重新計算了結果,彷彿每個人都經歷了LDL-c降低1 mmol / L。然而,他汀類藥物的心血管效應可能與LDL-c下降程度一點關係也沒有,而且並未提及對更廣泛的一級預防人口,其中一些人對他汀類藥物根本無降低LDL-c反應。因此,它引起了人們的擔憂,即CTT只是重新查看舊數據,執行統計“技倆”(acrobatics),和特別定出一些問題以得出不同的結論。[42]這可以解釋為什麼CTT在低風險人群服用他汀類藥物時發現了死亡率益處,與另外三個獨立分析不一致[43-45]。除非醫生理解並向患者轉達治療有益的機會是多少(NNT, the number needed to treat)以便人們從藥物中受益,和會導致傷害的機會是多少(NNH, the number needed to harm),否則人們將反受其害。 TheNNT.com是一個有價值的資源,可以協助醫生病人共同決策。[45]

低估風險

有一些簡單的方法可以設計臨床試驗以減少藥物的危害(譯者註:指的是使藥物試驗結果看起來安全無害)。一個例子是使用磨合期(run-in period),如在心臟保護研究(Heart Protection Study )中評估辛伐他汀(simvastatin)療法和維生素補充劑在降低心血管疾病風險方面的功效。[46]在磨合期間,所有參與者服用安慰劑持續4週,然後在隨機分組前進一步服用他汀6週。在磨合期結束時,36%的參與者被排除在試驗之外,其中絕大多數選擇不參與或無法配合。合理地認為,他們拒絕參與是因為他汀類藥物引起了不可接受的副作用。作者說,磨合期是為了評估每個人是否有'低密度脂蛋白降低的反應'。

許多人質疑,排除對他汀治療“在膽固醇水平沒有反應”或不能耐受他汀類藥物治療的參與者,這樣的藥物試驗是否在科學上有效。在服用藥物數週後將大量人群排除在臨床試驗之外的行為不僅是合法的,而且是公認的做法。設計磨合期試驗的解釋是為了能夠評估符合要求的人。但是如果人們因為不可接受的副作用而沒有服用藥物並從研究中消除,那麼肯定會導致一項研究嚴重低估與他汀相關的副作用的實際發生率。

此外,在實驗審判期間記錄副作用時,問題可能不會被“設計”,以查詢未自發報告的投訴(譯者註:例如“使用藥物期間是否會記憶力喪失?”這樣的問題不會在藥物試驗期間,還沒有病人自己報告前,被設計來審判有無該項副作用。更何況有副作用的病人已經退出了藥物試驗)。這還可以解釋為什麼他汀類藥物試驗中副作用的發生率與現實世界中觀察到的副作用發生率大不相同。

此外,婦女在臨床試驗中代表性不足。(譯者註:由於女性參與者不足?)例如,斯堪地納維亞辛伐他汀生存研究(Scandinavian Simvastatin Survival Study, 4S )試驗顯示他汀類藥物在二級預防中有益,但當分別分析女性時,死亡率有非統計意義上的增加。這一結果在男性和女性群體合併時被混淆,但醫生仍然根據這些結果將他汀類藥物的好處推銷給女性。

掩蓋藥物風險的另一種方式是將試驗排除在薈萃分析之外。例如,CTT對來自14項他汀類藥物治療隨機試驗的18686名糖尿病患者進行了薈萃分析。然而,有兩個重要的試驗,即阿托伐他汀預防冠心病的研究(Atorvastatin Study for Prevention of Coronary Heart Disease, ASPEN)和德國糖尿病透析研究( Deutsche Diabetes Dialyse Studie (4D) trials)的試驗被刻意遺漏。ASPEN和4D試驗均經過專門設計,可用於評估他汀類藥物對糖尿病的療效,但未能顯示死亡率益處。有趣的是,CTT確實曾考慮在他們的薈萃分析中納入他們。 CTT寫道:

由於[ASPEN和4D試驗]報告的結果顯然未見成效,我們考慮其納入是否有可能改變我們的結論。

他們排除這些試驗的理由是因為他汀類藥物組的LDL-c沒有反應。 CTT寫道:

因此,我們的主要結論並未受到ASPEN和4D試驗結果的實質性影響。

這有兩個原因是有問題的。首先,如果排除試驗僅基於干預組沒有LDL-c降低,則像里昂飲食心臟研究(Lyon Diet Heart Study)這樣的試驗也將被認定為失敗,因為採用地中海式飲食者表現出顯著的心血管疾病降低,儘管膽固醇水平沒有變化。其次,如果ASPEN和4D試驗不會改變CTT的結論,那麼為什麼他們不會為了科學完整性而包括這些試驗呢?

最近的一項研究顯示,每日服用他汀5年的人只增加了4.1天(二級預防)或3.2天(一級預防)的預期壽命。[47]他汀類藥物提倡者聲稱,如果他汀類藥物被服用超過5年效果才會顯現。然而,聲稱在沒有累積副作用的情況下積累的益處是不真誠的。事實上,試驗時間越長,其他疾病(需要更長時間才會發生)就越有可能出現,如癌症和神經認知功能障礙。

結論

圍繞他汀類藥物原始數據的極度缺乏透明度,意味著醫生被隱形證據誤導了,並且對醫學意見造成分歧。 儘管他汀類藥物對二級預防的認可程度較高,但關於一級預防的爭論仍然存在。

有一些人認為他汀類藥物對降低膽固醇非常有效,但最終目標是提高生活質量和延長壽命。 Rita Redberg博士解釋說:

他汀類藥物的營銷集中在這樣一個事實上,即你可以降低你的膽固醇,就好像這本身就是最終目標一樣,事實並非如此。膽固醇只是一個實驗室數字。誰在乎降低膽固醇,除非它實際上轉化為對患者有利的方面?

低密度脂蛋白膽固醇僅僅是一種替代標誌,其在心血管疾病發生中的病因作用越來越受到著名心臟病專家的質疑[48,49]。臨床醫生推測他汀類藥物的益處與降低膽固醇無關,並且更可能是他們的抗炎(多效)效應。最近,他汀類藥物的不信任來自那些聲稱早期試驗存在缺陷的人,並且自從2005年引入了更嚴格的報告規定以來,隨後的試驗結果一直不穩定甚至低下。[3,50]

患者和醫生之間必須就有關他汀類藥物做共同決策。當患者抱怨他汀類藥物的副作用時,患者經常被他們的醫生“解僱”,而且威脅他們,不繼續使用藥物“他們會死掉”。通常情況下,副作用可能是意識模糊,例如,患者可能會抱怨頭腦不清和疲勞。醫生不會將這些症狀與他汀類藥物聯繫起來,並將其歸咎於“正常老化”。實情只有當患者停止用藥並且症狀消失時才會明朗。然後醫生可以用他汀類藥物再次挑戰以驗證藥物的副作用。

所有藥物都有風險,這就是為什麼醫生需要特別警惕他們對健康者所開的處方。如果我們接受臨床試驗使用磨合期來排除不耐受他汀類藥物的參與者,他們排除合併症患者,他們排除了服用其他藥物的人,絕大多數試驗都是由藥廠資助的,並且缺乏透明度造成偏倚的結果,那麼我們也必須承認,也許我們太快地將他汀類藥物標記為降低心臟病風險的最安全有效的方法。

關於他汀類藥物的風險和益處的激烈爭論將會持續,但在他汀類藥物療效和副作用的原始數據公佈之前,如果我們認為我們甚至進行了合理的知情辯論,我們就是自欺欺人。

與此同時,處方他汀類藥物的醫生應持續懷疑,因為大多數服用他汀類藥物的患者是處於低風險狀態的“健康”人群,其益處微乎其微,而且副作用的原始數據被隱藏起來了。

            

什麼是已知的?

►他汀類藥物是世界上處方最廣泛的藥物之一,已經鞏固了他們在預防性心臟病學領域的地位。

►著重LDL-膽固醇(一種替代心臟病終點)的積極和短視治療導致他汀類藥物對數百萬低風險健康人群的過度治療。

什麼是結果?

►關於他汀類藥物的不同意見受到了他汀類藥物製造商資助的支持者的公開謾罵和有效抑制。

►醫生和患者不能就他汀類藥物進行知情的辯論,因為原始數據被隱藏起來,現在公佈數據是一個緊迫的問題。

 

撰稿人作者要感謝Rita Redberg教授,John Abramson博士,Fiona Godlee博士和Aseem Malhotra博士審閱本文。

競爭利益無聲明。

                

                    

相關影片: Aseem Malhotra 醫師

過多的醫療和“他汀類藥物”爭議