前瞻性世代研究 (PURE)結果:促修改全球膳食指南

五大洲18個國家的心血管疾病與死亡率和脂肪與碳水化合物攝入量的關聯性:前瞻性城鄉流行病學 (PURE)世代研究--全文翻譯 

2017/8/29 由Mahshid Dehghan等人發表於刺胳針

原文出處

Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study

Lancet 2017; 390: 2050–62

Published Online August 29, 2017

 

Mahshid Dehghan et al.


譯者摘要

            

  • 涵蓋五大洲18個國家的前瞻性城鄉流行病學 (PURE)世代研究,參與者多達135,335人,觀察持續7.4年。
     

  • 攝入高碳水化合物與提高總死亡率有關; 攝入較高總脂肪和所有類型的脂肪都與總死亡率的降低有關,也和非心血管疾病死亡率的降低有關。
     

  • 總脂肪和所有類型脂肪都與心血管疾病、心肌梗塞或心血管疾病死亡率無關, 而且飽和脂肪與中風事件有相反的聯繫。
     

  • 總死亡率降低和較多動物性蛋白質攝入有關,與植物性蛋白質攝入無關。
     

  • 根據研究結果應該考慮重新修改全球膳食指南。


本文摘要

 

背景

營養素與心血管疾病和死亡率之間的關係是有爭議的。大多數可用的資料來自歐洲和北美的人口,那些地區較有可能營養過剩, 因此對其他人口的適用性還不清楚。

 

方法

前瞻性城鄉村流行病學 (PURE) 研究是一項大規模的流行病學世代研究,18個國家的受試者,年齡在35–70歲之間(加入研究的日期在 2003年1月1日到2013年3月31日之間),持續觀察時間的中位數是7.4年 (IQR 5·3–9·3)。使用有效的食物頻率調查表記錄了135335人的膳食攝入量。主要的觀察結果是總死亡率和重大心血管事件 (致命的心血管疾病, 非致命性心肌梗塞, 中風和心臟衰竭)。次級的觀察結果為所有心肌梗塞、中風、心血管疾病死亡率和非心血管疾病死亡率。根據營養素提供的能量百分比, 將參與者營養素攝入量 (碳水化合物、脂肪和蛋白質)分為五個等級。我們評估了碳水化合物、總脂肪和每種類型脂肪的攝入量與心血管疾病和總死亡率之間的關聯。我們利用隨機截距的多變量Cox 脆弱模型計算風險比值 (HRs),以說明中心群聚。

 

發現

我們記錄了5796例死亡和4784項重大心血管疾病事件。高碳水化合物攝入量增加了總死亡率的風險  (攝入量最高 [5 級] 與最低[1級]之比較, HR 1·28 [95% CI 1·12–1·46],ptrend= 0·0001 ),  但不與心血管疾病的風險或心血管疾病的死亡率相關。增加總脂肪和每種類型脂肪的攝入與總死亡率的降低有關(攝入量最高 [5 級] 與最低[1級]之比較, 總脂肪: HR 0·77 [95% CI 0·67–0·87], p< 0·0001; 飽和脂肪, HR 0·86 [0·76–0·99],ptrend=0·0088; 單元不飽和脂肪: HR 0·81 [0·71–0·92], ptrend<0·0001; 多元不飽和脂肪: HR 0·80 [0·71–0·89], ptrend<0·0001)。較高的飽和脂肪攝入量與降低中風有關(最高 [5 級] 與最低[1級] 之比較, HR 0·79 [95% CI 0·64–0·98], ptrend=0·0498) 。總脂肪、飽和與不飽和脂肪與心肌梗塞風險或心血管疾病死亡率的相關度意義不明顯。

 

解釋

高碳水化合物攝入與高總死亡率有關, 而總脂肪和個別類型的脂肪與總死亡率的降低有關。總脂肪和脂肪類型與心血管疾病、心肌梗塞或心血管疾病死亡率無關, 而飽和脂肪與中風有相反的聯繫。根據這些結果應考慮重新編寫全球膳食指南。

 

資金

論文末尾將列出全部提供資金來源 。(未譯出,查看原文

 


背景研究

本研究之前的證據

我們在 PubMed 中對1960年1月1日至2017年5月1日期間發表的有關文章進行了系統的搜索, 僅限於英語語言。我們的搜尋條件包括 "碳水化合物"、"總脂肪"、"飽和脂肪酸"、"不飽和脂肪酸"、"多元不飽和脂肪酸"、"單元不飽和脂肪酸"、"總死亡率" 和 "心血管疾病"。我們通過標題和摘要搜索發表的文章以確定相關的研究。我們還人工檢閱了合格研究所參考的書目。 如果他們評估了營養素攝入量與總死亡率或心血管疾病之間的關係,我們也會納入考慮。本報告所引述的研究並非是現有研究的詳盡無遺的清單。目前關於脂肪和碳水化合物攝入與心血管疾病和死亡率的關聯的證據主要來自北美洲和歐洲。

本研究的附加價值

目前的膳食指導方針建議低脂飲食 (總脂肪低於30% 的總能量) 和限制飽和脂肪酸,即以不飽和脂肪酸代之,使飽和脂肪酸攝入不超過10% 的總能量。該建議是基於營養過剩情況令人關注的北美和歐洲國家。目前尚不清楚這是否可以推廣到營養不良現象普遍的其他國家。此外, 北美和歐洲人的碳水化合物食用量比世界其他地方的人口低, 全球大多數人食用的碳水化合物非常高, 主要來自精緻化來源。與大多數資料相一致, 但與飲食指南相反, 我們發現脂肪, 包括飽和脂肪酸, 是無害的, 高碳水化合物的飲食對總死亡率有不利的影響。我們沒有觀察到高脂肪攝入對心血管事件的任何有害的影響。我們將18個 國家的資料注入了目前已經大量存在且仍持續增多的證據, 顯示增加脂肪與更高的心血管疾病或死亡率沒有關聯。

所有可用證據的含義

消除目前對脂肪攝入的限制, 但限制碳水化合物攝入 (當攝入過高) 可能改善健康。根據本研究的一致發現, 特別是在歐洲和北美洲以外的國家, 膳食指南可能需要重新修改。


 

引言

心血管疾病是一個全球性的流行病,在低收入和中等收入國家中造成了80% 的疾病負擔。 [1] 飲食是心血管疾病和其他非傳染性疾病的最重要的危險因素之一, 目前膳食指南建議-低脂飲食 (總脂肪佔30% 的總能量) 和限制飽和脂肪酸, 用不飽和脂肪酸取代它們,以降低飽和脂肪攝入量使不超過10% 的總能量。 [2] 但是, 關於降低飽和脂肪酸的建議主要基於一個生態研究[3] 與在歐洲和北美國家進行的觀察研究, 如芬蘭, 在那裡攝入飽和脂肪酸 (攝入量約佔20% 總能量) 和心血管疾病死亡率都非常高。 [4] 進一步, 飲食建議的基礎是假設飽和脂肪酸攝入量與低密度脂蛋白膽固醇之間存在線性關係, 然後是假設低密度脂蛋白膽固醇與心血管疾病事件之間的關聯。但是, 這種假設並沒有考慮到飽和脂肪酸對其他脂蛋白 (如高密度脂蛋白膽固醇),總膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇的比值, 或載脂蛋白 (apolipoproteins,這可能是一個更好的心血管疾病風險標誌) [5,6] 和血壓, 另一個影響心血管疾病的風險因子。 [7]

最近, 在歐洲和北美國家, 對隨機試驗和前瞻性世代研究[8–10] 和生態研究 [11] 進行的幾項薈萃分析顯示, 在飽和脂肪酸和心血管疾病事件之間沒有任何關聯,或者總死亡率會比較低。 [ 12,13] 飽和脂肪酸對臨床結果的不確定部分可能是由於大多數觀察世代研究都是在高收入國家[8,9 ] 中進行的, 他們的飽和脂肪酸攝入量在某個有限的範圍內 (大約佔7–15% 的總能量)。此外, 尚不清楚是否從歐洲和北美普遍較營養過剩的國家得出的結論可以去推斷世界上可能較為普遍營養不足的地區。前瞻性的城鄉流行病學 (PURE) 研究提供了一個獨特的機會, 研究在不同的環境中飲食對總死亡率和心血管疾病的影響, 例如那些常見的營養過剩和營養不良的國家。在這項研究中, 我們的主要目的是評估脂肪 (總脂肪, 飽和脂肪酸, 和不飽和脂肪) 和碳水化合物與總死亡率和重大心血管疾病事件的關係。第二個目的是檢查這些營養素與心肌梗塞、中風、心血管疾病死亡率和非心血管疾病死亡率之間的關聯。

 

方法

研究設計和參與者

早先的報告對PURE研究的設計和方法進行了闡述。[ 1,14–16] PURE募集了包括五大洲,18個低收入、中等收入和高收入國家的受試者,於2003年1月1日至2013年3月31日之間加入研究,年齡介於35–70歲之間。我們的目標是包括那些因社會經濟因素而變化的人群, 同時在選擇參加國時確保長期隨訪的可行性。我們根據世界銀行在這項研究2006年開始時的人均國民收入的分類,有三個高收入國家 (加拿大、瑞典和阿拉伯聯合大公國)、11個中等收入國家 (阿根廷、巴西、智利、中國、哥倫比亞、伊朗、馬來西亞、被佔領的巴勒斯坦領土、波蘭、南非和土耳其) 和四個低收入國 (孟加拉國、印度、巴基斯坦和辛巴威)。有些國家雖然已經加入了PURE, 但由於這些國家的後續追蹤不完整,他們沒有被列入目前的分析。這項研究由人口健康研究所 (PHRI; 漢密爾頓健康科學, 漢密爾頓,安大略,加拿大)協調。關於PURE的抽樣和招募策略的更多細節, 詳見米勒和其同僚 [17] 的文章和早先的報告。[18]

步驟

在社區、住戶和個人各級別收集資料。在參與的社區中, 我們的目標是為家庭登記一個無偏見的樣本。合資格的家庭中至少有一名成員年齡介於35 和70歲, 並且該住戶打算在目前的住址中停留4年。標準化調查問卷被用來收集有關人口統計學因素、社會經濟狀況 (教育、收入和就業)、生活方式 (吸煙、體力活動和飲酒)、健康史和藥物使用的資訊。使用國際體能活動問卷對體能活動進行評估。[19] 糖尿病的歷史是自已報告。身體評估包括體重、身高、腰圍和臀部周長, 以及血壓。在第3、6和9年做詳細的隨訪, 並重複收集危險因素、死因、其他健康結果和社區資料。標準化病例報告表被用來記錄隨訪中主要心血管事件和死亡率的資料, 在每個國家由訓練有素的醫生使用標準定義(附錄 pp 8–17) 進行判定並集中裁決。資料以電子方式傳送到 PHRI, 在那裡進行品質控制檢查。

參與者的習慣性食物攝入量基線是使用國家特有的 (或印度區域特有的 )食物頻率調查表 (FFQs) 記錄的。如果沒有有效的國家特有的食物頻率調查表 (FFQs) (例如阿根廷), 我們使用標準的方法開發和驗證了 FFQs。 [20-30] 每個國家約有60–250名參與者,利用多次的24小時膳食紀錄,作為驗證 FFQs 的參考方法(附錄p18)。為了將食物轉化為營養分, 國家特有的營養資料庫建立了43種巨量營養素和微量營養素的資訊。營養資料庫主要是根據美國農業部食品組成資料庫 (18 和21版), 參考當地的食物成分表, 並輔以當地混合菜餚的食譜。 [31] 但是, 對於加拿大、中國、印度、馬來西亞、南非、瑞典和土耳其我們使用了驗證 FFQs問卷的營養資料庫。所有的基線問卷調查表會統一作處理。

我們將所有到2017年3月31日截止的已知的結果事件加以分析。148723名參與者完成了食物頻率調查表, 其中143934名參與者有合理的能量攝入量 (每天500–5000大卡), 並沒有關於年齡和性別的缺失值。我們排除了沒有後續資訊的1230參與者 (0·8% 的世代樣本), 和已有心血管疾病史的 7369參與者(5·0% 的世代樣本)。其餘135335人被列入這項分析 (附錄 p19)。

結果事件

主要結果事件是總死亡率和重大心血管疾病事件 (致命的心血管疾病, 非致命性心肌梗塞, 中風和心臟衰竭)。次級結果事件為所有的心肌梗塞、中風、心血管疾病死亡率, 非心血管疾病的死亡率。心臟衰竭病例數太少, 不能單獨分析。

後續隨訪工作期間根據在每個地點或國家開始募集的日期而有所不同。在後續期間, 通過電話或與當地研究小組面對面的訪談, 每年與每位參與者進行聯繫。隨訪的持續時間中位數為7·4年 (IQR 5·3–9·3), 在不同國家有所不同 (附錄 p 22)。

統計分析

連續變數用平均值 (和標準差) ,類別變數用百分比。教育被分為無, 小學 (6 年), 或中學 (7-11 年) 和學院, 貿易學校, 或大學 (> 11 年)。吸煙被分為從來沒有, 曾經有, 或目前吸煙者。體力活動是根據新陳代謝的等效任務 (MET) 分為低 (<600 MET每週分鐘數),中等(600–3000MET每週分鐘數),高 (>3000MET每週分鐘數) 活動。腰臀比 (腰周長 [cm]/臀部周長 [cm]) 被用作連續變數。由於飲食模式是文化依賴, 飲食模式一般與地理區域而不是收入區域有關, 因此我們將國家劃分為七區域。區域包括中國、南亞 (孟加拉國、印度和巴基斯坦)、北美洲、歐洲 (加拿大、波蘭和瑞典)、南美洲 (阿根廷、巴西、智利和哥倫比亞)、中東 (伊朗、被佔領巴勒斯坦領土、土耳其和阿拉伯聯合大公國)、東南亞 (馬來西亞) 和非洲 (南非和辛巴威)。在總體分析中, 參與者依營養素 (碳水化合物、脂肪和蛋白質)攝入量,根據該營養素提供的能量百分比 (% E),分為的五個等級, 這是透過將該營養素提供的能量除以每日攝入總能量來計算的。(例如, 碳水化合物,%E = ([碳水化合物 (克) ×4]/攝入總能量 [大卡]) x 100)。為了評估營養素和結果事件之間的關聯形狀, 我們使用了限制性三次樣條函數,建立一個三結點的限制性樣條曲線函數。我們利用隨機截距的多變數 Cox 脆弱模型計算風險比值(HRs),檢測中心群集或關聯性(也針對區域和國家進行調整)。對碳水化合物、總蛋白質、總脂肪和個別脂肪類型的能量百分比進行了風險比值 (HRs)和95%信賴區間(95% CIs )的估計。所有模型都按年齡和性別進行調整。此外, 所有多變量模型均以教育, 吸煙, 體力活動, 腰-臀比, 糖尿病的歷史, 城市或農村的位置, 和總能量攝入量做調整。

在亞組分析中, 由於高碳水化合物 (但低脂肪) 攝取量多在亞洲國家 [32,33] 而低碳水化合物攝入量 (和高脂肪) 更常見於非亞洲國家[11] , 我們檢查了碳水化合物和脂肪對結果事件是否在這兩個地區是一致的。亞洲國家包括孟加拉國、中國、印度、馬來西亞和巴基斯坦;其餘的國家被歸為非亞洲國家。我們採用這一方法的主要原因有兩個: 區域代表不同水準的營養攝入量, 亞洲國家代表高碳水化合物 (和低脂肪)特徵,非亞洲國家則代表較低的碳水化合物攝入量 (和更高的脂肪);並最大限度地發揮區域內的檢定力 (在較小的地理區域內, 人口較少和較少的結果事件)。根據亞洲和非亞洲國家參與者的採食量分佈情況, 按特定區域將參與者營養素攝入量分為五級, 把最低攝入量等級當作在區域內的參考群體 (我們沒有做進一步的區域子群分析,由於子群相互作用的檢定力不足)。由於腰-臀比會造成營養素攝入多寡對結局事件的影響消失,我們從次級結果的多變數模型分析排除了腰-臀比。(譯者註:已知腰-臀比跟心血管疾病有關,改變腰-臀比,可能對心血管疾病的結果影響很大。)

用多變數營養密度模型對飽和、不飽和脂肪酸和蛋白質置換等熱量(5%總能量 ) 的碳水化合物進行了估算。 [34] 在這種類比方法中,從飽和與不飽和脂肪和蛋白質能量攝入的百分比作為暴露變量,總能量當成共變量。這個模型中的係數表示透過其他營養素取代碳水化合物 (如5% 的總能量) 對結果的改變。所有的分析, 統計意義的標準是α = 0·05。使用 SAS 軟體 (版本 9.3) 進行統計分析。使用 SAS LGTPHCURV9 巨集生成樣條曲線。

資金來源的作用

資助者和贊助者在研究的設計和進行中沒有任何作用;資料的收集、分析和解釋;論文的準備、審閱或批准;或在決定提交論文發表。MD, AM,ZX, SR, SIB, SSA, 和 SY 有充分的使用資料和負責提交出版物的決定。

 

結果

在中位數7·4年的隨訪 (IQR 5·3–9·3)期間, 5796 人死亡, 4784人有一次主要的心血管疾病事件 (2143 例心肌梗塞和2234例中風)。 1649 例死于心血管疾病, 3809 例死于非心血管疾病。有338人因受傷而死亡, 這些人不包括在非心血管疾病的死亡率中, 因為這些被認為不太可能與飲食有關。在非心血管疾病死亡率中, 除非洲以外的所有地區, 最常見的死亡原因是癌症後期呼吸道疾病。在非洲, 傳染性疾病是非心血管疾病死亡最大原因, 呼吸道疾病是第二大常見原因。(表1)列出了參與者的特徵和巨量營養素攝入量的資料。

表 1     按區域和總體列出參與研究者的基線特徵   數值資料為平均值 (標準差), 數值 (%), 或數值/數值 (%)。MET = 新陳代謝的等效任務 。   

表 1

按區域和總體列出參與研究者的基線特徵

數值資料為平均值 (標準差), 數值 (%), 或數值/數值 (%)。MET = 新陳代謝的等效任務 。

 

與其他地區相比, 中國、南亞和非洲的碳水化合物攝入量較高。在南亞約65%的人口從碳水化合物消耗至少60%的總能量,33% 的人口從碳水化合物消耗至少70% 的總能量, 在中國相應的百分比是77% 的人口從碳水化合物消耗至少60%的總能量,43% 的人口從碳水化合物消耗至少70% 的總能量(附錄 p 33)。在北美洲和歐洲、中東和東南亞, 消費的脂肪量最高。南美和東南亞的蛋白質攝入量最高。

(表 2)和 (表3)顯示了營養攝入量和總死亡率和心血管疾病事件的風險。較高的碳水化合物攝入量與總死亡率的高風險有關 (最高5 級與最低1級比, HR 1·28 [95% CI 1·12–1·46]; ptrend=0·0001) 和非心血管疾病死亡率 (最高5 級與最低1級比 , HR 1·36 [1·16–1·60]; ptrend<0·0001), 在多變數以共變數調整後 (表 2)。碳水化合物攝入量與重大心血管疾病事件、心肌梗塞、中風和心血管疾病死亡率之間的關聯沒有顯著意義 (表 2)。

表 2     營養素的能量百分比與臨床結局 (n=135 335)   根據年齡、性別、教育、腰臀比、吸煙、體力活動、糖尿病、城市或鄉村地區和能量攝入量, 對風險比值和 95% 信賴區間進行調整。使用脆弱模型,中心代表隨機效應。重大心血管疾病 = 致命的心血管疾病 + 心肌梗塞 + 中風 + 心臟衰竭。

表 2

營養素的能量百分比與臨床結局 (n=135 335)

根據年齡、性別、教育、腰臀比、吸煙、體力活動、糖尿病、城市或鄉村地區和能量攝入量, 對風險比值和 95% 信賴區間進行調整。使用脆弱模型,中心代表隨機效應。重大心血管疾病 = 致命的心血管疾病 + 心肌梗塞 + 中風 + 心臟衰竭。

表 3    不同脂肪類型的能量百分比與臨床結局的關係 (n=135 335)   根據年齡、性別、教育、腰臀比、吸煙、體力活動、糖尿病、城市或鄉村地區和能量攝入量, 對風險比值和 95% 信賴區間進行調整。使用脆弱模型,中心代表隨機效應。主要心血管疾病事件 = 致命的心血管疾病 + 心肌梗塞 + 中風 + 心臟衰竭。

表 3

不同脂肪類型的能量百分比與臨床結局的關係 (n=135 335)

根據年齡、性別、教育、腰臀比、吸煙、體力活動、糖尿病、城市或鄉村地區和能量攝入量, 對風險比值和 95% 信賴區間進行調整。使用脆弱模型,中心代表隨機效應。主要心血管疾病事件 = 致命的心血管疾病 + 心肌梗塞 + 中風 + 心臟衰竭。

在最高5 級與最低1級的比較中, 總脂肪攝入顯著降低總死亡風險 (HR 0·77 [95% CI 0·67–0·87]; ptrend<0·0001)、中風降低但不顯著 (HR 0·82 [0·68–1·00]; ptrend=0·0562) ,非心血管疾病死亡率有顯著降低(HR 0·70 [0·60–0·82]; ptrend<0·0001)。總脂肪攝入量與重大心血管疾病事件、心肌梗塞和心血管疾病死亡率之間的沒有顯著相關性。總蛋白質攝入量與較低總死亡風險相關 (HR 0·88 95% CI0·77–1·00]; ptrend= 0·0030) 非心血管疾病死亡率也是 (HR 0·85 [0·73–0·99]; ptrend=0·0022; 表 2)。動物性蛋白攝入與總死亡率的降低有關, 植物性蛋白與總死亡風險之間沒有顯著的聯繫。

在最高5 級與最低1級的比較中, 較高的飽和脂肪酸攝入量與總死亡風險成負相關(HR 0·86 [95% CI 0·76–0·99]; ptrend=0·0088), 中風明顯減少(HR 0·79 [0·64–0·98]; ptrend=0·0498), 非心血管疾病死亡率亦然 (HR 0·86 [0·73–1·01]; ptrend=0·0108; 表 3)。高飽和脂肪酸攝入量與重大心血管疾病事件、心肌梗塞或心血管疾病死亡率無關。單元不飽和脂肪酸攝入時總死亡風險降低 (HR 0·81 [95% CI 0·71–0·92]; ptrend<0·0001), 和顯著較低的非心血管疾病死亡率風險 (HR 0·79 [0·68–0·92]; ptrend=0·0003),有中風風險較低的趨勢,但不夠顯著 (HR 0·85 [0·70–1·03]; ptrend=0·10)。攝入多元不飽和脂肪酸也明顯降低總死亡風險 (HR 0·80 [95% CI 0·71–0·89]; ptrend<0·0001) 和較低非心血管疾病死亡率 (HR 0·75 [0·65–0·86]; ptrend=0·0002) 有關。單元不飽和脂肪酸和多元不飽和脂肪酸的攝入對重大心血管疾病事件、心肌梗塞和心血管疾病死亡率的作用不明顯。

在( 圖 1 )限制性多變量三次樣條圖和附錄中顯示總死亡率和重大心血管疾病事件和其他結果 (附錄pp20,21)。多變數樣條模型顯示總脂肪和各型脂肪增加,總死亡率和主要心血管疾病非線性的下降趨勢。然而, 碳水化合物在總死亡率和重大心血管疾病事件 (圖1)   (附錄p21) 的風險呈非線性增長趨勢。總死亡率上升似乎發生在攝入碳水化合物超過 60%的總能量時 ,樣條函數圖形中央估計值開始大於1 , 而且當70% 的總能量從碳水化合物攝入時,整個風險值95%信賴區間都會高於 1 。

圖1    估計營養素能量百分比與總死亡率和主要心血管疾病之間的關聯 (n=135 335)   按年齡、性別、教育、腰臀比、吸煙、體力活動、糖尿病、城市或農村地點、中心、地理區域和能源攝入量調整。主要心血管疾病事件 = 致命的心血管疾病 + 心肌梗塞 + 中風 + 心臟衰竭。

圖1

估計營養素能量百分比與總死亡率和主要心血管疾病之間的關聯 (n=135 335)

按年齡、性別、教育、腰臀比、吸煙、體力活動、糖尿病、城市或農村地點、中心、地理區域和能源攝入量調整。主要心血管疾病事件 = 致命的心血管疾病 + 心肌梗塞 + 中風 + 心臟衰竭。

 

我們使用調查社會經濟地位和貧困的四種測量值,來調整在分析中不同營養攝入量對總死亡率和重大心血管疾病事件的影響。這些分別是家庭財富, 家庭收入, 教育和各個國家的經濟水準,再細分為城市和鄉村地區。當我們把教育納入到相關度的評估時, 它的影響是很強大。此外,考慮社會經濟地位和社區集聚因素,我們將研究中心視為隨機效應。當我們使用家庭收入, 家庭財富, 或國家的經濟水準重新分析資料時, 我們的結果並未改變 (附錄p 34)。

較高的碳水化合物攝入量與亞洲國家和非亞洲國家 (圖2A) 的總死亡率亦高。相反, 在亞洲國家和非亞洲國家 (圖 2B–E), 較高總脂肪和個別類型脂肪的攝入和總死亡風險的降低趨勢。

圖 2    亞洲和其他地區(a) 碳水化合物, (B) 總脂肪, (C) 飽和脂肪酸, (D) 不飽和脂肪酸, 和 (E)   多不飽和脂肪酸和總死亡率風險的關聯   依年齡, 性別, 教育, 腰-臀比, 吸煙, 體力活動, 糖尿病, 城市或農村的位置, 和能源攝入量調整風險比值 (HR) 和 95% 信賴區間。使用脆弱模型,中心代表隨機效應  ( 總脂肪&nbsp;異質性p &gt; 0·2 &nbsp;,碳水化合物, 飽和脂肪酸, 單不飽和脂肪酸, 和多不飽和脂肪酸&nbsp;異質性p &gt; 0·5)。  Q1–Q5=quintiles 1-5 =最低攝入量1級-最高攝入量5級   

圖 2

亞洲和其他地區(a) 碳水化合物, (B) 總脂肪, (C) 飽和脂肪酸, (D) 不飽和脂肪酸, 和 (E) 多不飽和脂肪酸和總死亡率風險的關聯

依年齡, 性別, 教育, 腰-臀比, 吸煙, 體力活動, 糖尿病, 城市或農村的位置, 和能源攝入量調整風險比值 (HR) 和 95% 信賴區間。使用脆弱模型,中心代表隨機效應

( 總脂肪 異質性p > 0·2  ,碳水化合物, 飽和脂肪酸, 單不飽和脂肪酸, 和多不飽和脂肪酸 異質性p > 0·5)。

Q1–Q5=quintiles 1-5 =最低攝入量1級-最高攝入量5級

 

圖 3    以同熱量 (5% 的總能量) 替代碳水化合物和其他營養素的臨床風險 (n=135 335)   風險值 (HRs) 和 95%信賴區間 &nbsp;已調整年齡, 性別, 教育, 腰-臀比, 吸煙, 體力活動, 糖尿病, 城鄉的位置, 和能源攝入量。使用脆弱模型,以中心作為隨機效應產生處。主要心血管疾病 = 致命的心血管疾病 + 心肌梗塞 + 中風 + 心臟衰竭。   

圖 3

以同熱量 (5% 的總能量) 替代碳水化合物和其他營養素的臨床風險 (n=135 335)

風險值 (HRs) 和 95%信賴區間  已調整年齡, 性別, 教育, 腰-臀比, 吸煙, 體力活動, 糖尿病, 城鄉的位置, 和能源攝入量。使用脆弱模型,以中心作為隨機效應產生處。主要心血管疾病 = 致命的心血管疾病 + 心肌梗塞 + 中風 + 心臟衰竭。

 

多元不飽和脂肪酸取代含有等熱量 (5% 的總能量) 的碳水化合物與11% 的死亡率降低 (HR 0·89 [95% CI 0·82–0·97]) 相關聯, 若以飽和脂肪酸、單元不飽和脂肪酸或蛋白質替代碳水化合物則總死亡風險沒有顯著改變。碳水化合物用不同類型的脂肪或蛋白質替代不是意義明顯與主要心血管疾病有關。以20% 等能量飽和脂肪酸替換碳水化合物能降低中風風險 (HR 0·80 [95% CI 0·69–0·93])。 以其他脂肪和蛋白質替代碳水化合物與降低中風風險無關。多元不飽和脂肪酸替代碳水化合物能降低16% 的非心血管疾病死亡率 (HR 0·84 [95% CI 0·76–0·94]; 圖 3A–C)。

 

討論

在這項來自五大洲18國家的大型前瞻性世代研究中, 我們發現高碳水化合物攝入量 (超過約60% 的能量)對總死亡率和非心血管疾病死亡率有負面影響。相比之下, 較高的脂肪攝入量與總死亡率降低、非心血管疾病死亡率和中風的風險降低有關。此外, 較高的個別脂肪類型攝入量與以下有關,包括較低總死亡率、非心血管疾病死亡率和中風風險;然而與重大心血管疾病事件、心肌梗塞或心血管疾病的死亡率無關。我們的發現不支持目前的飲食建議, 即限制總脂肪攝入(少於30% 的總能量)和飽和脂肪攝入少於10% 的總能量。碳水化合物攝入量高的人將可能從減少碳水化合物的攝入量,增加脂肪的攝取而獲益。

幾十年來, 飲食指南的重點是降低總脂肪和飽和脂肪酸攝入量, 根據推定, 取代飽和脂肪酸的碳水化合物和不飽和脂肪將降低低密度脂蛋白膽固醇, 因此會減少心血管疾病事件。這個重點主要是基於對一些選擇性觀察和臨床資料的強調, 儘管存在一些不支持這些結論的隨機試驗和觀察性研究。 [9, 35, 36, 37] 此外, 許多研究指高飽和脂肪酸攝入時冠心病死亡風險較高,是指來自北美洲和歐洲人口 (總攝入量和飽和脂肪相對較高), 過去心血管疾病是死亡的主要原因 [38],對其他人群的適用性也不確定。

在我們的研究中, 超過半數的參與者 (52%) 採用了高碳水化合物的飲食 (至少60% 的能量), 大約四分之一參與者攝取的碳水化合物佔總能量的70% 以上。這個值高於北美和歐洲以前的研究 (附錄 p 33)。此外, 我們的研究人口代表了廣泛的碳水化合物攝入量 (平均攝入46–77% 的總能量)。這可能解釋了在我們的研究中碳水化合物攝入量和總死亡率之間的關聯性更強,以前的研究通常碳水化合物的平均消耗量較低,碳水化合物攝入量範圍相對較窄(35–56%)。 [39, 40, 41] 此外, 在我們的研究中, 來自低收入和中等收入國家的大多數參與者攝入非常高的碳水化合物 (至少60% 的總能量), 特別是來自精製穀類 (如白米和白麵包), 這已被證明與增加的總死亡率和心血管事件有關。[42] 因此, 建議降低碳水化合物可能特別適用于這種現狀, 如果脂肪和蛋白質作為替代食品是可負擔的。還值得注意的是, 樣條圖顯示了總死亡率非線性增長的趨勢, 碳水化合物攝入量上升似乎發生在那些攝取碳水化合物超過60% 的總能量時(根據估計中點,當超過70% 的能量來自碳水化合物時,總死亡率風險比值的信賴區間最低值顯示 HR >1)(譯者註:此處原文為HR >0.1應為誤植)。此外, 較高的碳水化合物攝入增加了一些形式的血脂異常 (即較高的甘油三酯和較低的高密度脂蛋白膽固醇), 載脂蛋白 B (ApoB)-載脂蛋白 A1 (ApoA1) 比值上升,小而緻密的低密度脂蛋白膽固醇數量增加 (最易致動脈粥樣硬化粒子)[43, 44]和血壓的增加 [45]。然而, 低碳水化合物攝入量 (如少於50% 的總能量) 和健康結局之間缺乏聯繫並不能為非常低的碳水化合物飲食提供合理支持。重要的是, 一定量的碳水化合物是必要的, 以滿足短期的體力活動能量需求, 所以適度攝入 (如, 50–55% 的總能量) 可能是更合適的。(譯者註:所有三大營養素都可以產生能量,而脂肪是最好最直接的能量來源。此外,人體不必依賴外源性碳水化合物,可以自行合成所需的葡萄糖,沒有所謂必需碳水化合物。全球受到低脂飲食指導的影響,低脂必然伴隨高碳水化合物,因此在本研究中沒有足夠資料可以分析碳水化合物攝入量低於40%時的作用,所以不宜過度解釋,並非不支持低碳水化合物高脂肪飲食。因為心血管事件不像死亡事件那麼容易斷定,必然有較大變異。但值得注意的是圖1,提高碳水化合物的總死亡率心血管風險呈現震盪上升趨勢,和所有脂肪是完全不同的走向。本研究並未分析醫療需求量更高且可能主要被診斷在中高年齡的糖尿病、肝臟疾病、阿茲海默症等和高碳水化合物相關的慢性病。由於醫療強力介入,死亡年齡甚至往往超過本研究的樣本(70歲)。本論文建議將碳水化合物降到 50–55% 的總能量,等於糖尿病、阿茲海默症領先盛行的歐美國家現在的攝入水準,如果維持這種攝入水準,應無改善機會,遑論攝食碳水化合物更高的亞洲國家,已知中國人比白人更易致病,只是診斷得太晚

高碳水化合物飲食通常伴有低脂肪攝入。我們發現,攝取低脂肪顯示了更高的總死亡率, 非心血管疾病的死亡率和中風的風險。用碳水化合物代替總脂肪是否有好處引起辯論。以前研究表明, 用碳水化合物替代脂肪並沒有降低冠心病風險, 並對兩項大型世代研究 (衛生專業人員隨訪和護士健康研究) 進行了匯總分析, [46] 在總脂肪和總死亡率之間顯示了反向關聯。此外, 在護士的健康研究中指出更高的血糖負荷被證明具有更高的缺血性中風風險。 [47]我們的發現表明, 限制攝取總脂肪不太可能改善人群的健康情況, 總脂肪攝入量提高約35%並伴隨著碳水化合物攝入量的降低,可能會降低總死亡率的風險。

對於個別脂肪類型, 我們發現了飽和脂肪酸攝入量與總死亡率、非心血管疾病死亡率和中風風險之間的關係反轉, 沒有任何證據表明增加飽和脂肪酸攝入量造成主要的心血管疾病、心肌梗塞和心血管疾病的死亡率升高。我們的樣條圖顯示了飽和脂肪酸攝入量和健康結果之間的非線性關聯,說明真實的關聯性比先前假設的要複雜得多, 風險可能取決於所攝取的營養之份量。這是第一個大型研究,描述了過低飽和脂肪酸攝入量 (如7% 的總能量) 和總死亡率和重大心血管疾病事件之間的關聯。兩個大的前瞻性世代研究 (衛生專業人員隨訪和護士的健康研究) 都無法有意義地聯結飽和脂肪酸攝入和心血管疾病的風險, 當時並未考慮置換營養素。 [38,39,48,49]減少飽和脂肪酸的隨機對照試驗 (由多元不飽和脂肪酸取代) 對總死亡率的影響也沒有顯示統計意義。 [9,35,36,37]不像以前的研究是從北美洲和歐洲國家人口為樣本, 我們的研究涵蓋了更廣範圍的飽和脂肪酸攝入量,有大量的樣本飽和脂肪酸的攝入極低 (即, 50% 的參與者消耗不到7% 的總能量和75% 的參與者消耗少於10% 的總能量。與在北美和歐洲國家所做的研究相比,它們的樣本中有50% 的參與者吃飽和脂肪酸超過10% 的總能量)。在PURE研究裡,更高比例(75%) 的人屬於低飽和脂肪酸攝取量,讓我們有機會觀察到低飽和脂肪酸與總死亡率和重大心血管疾病事件發生相關。我們還發現飽和脂肪酸攝入量與中風風險之間的反向關係與先前的一些世代研究是一致的。 [50]整體而言, 現有的研究資料 [9] 不支持將飽和脂肪酸建議攝入量限制在少於10% 和非常低的攝入量 (即大約7% 的總能量) 這甚至可能是有害的。

我們發現了單元不飽和脂肪酸攝入量與總死亡率之間的反比關係。兩個大型世代研究(健康專業人員追蹤研究和護士的健康研究)顯示與我們的發現是一致的, 較高的不飽和脂肪酸攝入量與更低的總死亡率有關。 [46]此外, 也與我們的結果是一致的地中海飲食隨機試驗,在那些消耗大量橄欖油和堅果的人群中降低了總死亡率和心血管疾病的風險。 [51]提高多元不飽和脂肪酸攝入量與較低的總死亡率相關和適度中風風險降低。這項結果與美國男性和女性 (衛生專業人員隨訪和護士健康研究) 和日本男性的總死亡率的降低[52] 以及隨機臨床試驗的薈萃分析一致。 [53]當我們用四種不同的條件廣泛的調整社會經濟狀況(教育、家庭收入、家庭財富和國家收入水準, 並按鄉村和城市所在地細分) 並沒有改變我們的結果。儘管如此, 高碳水化合物的攝取和低動物產品的消費可能只是因為低收入的關係,我們不能完全排除潛在殘差干擾。

在我們的置換分析中, 當碳水化合物被多元不飽和脂肪酸取代時, 對總死亡率的影響最大,(譯者註:指食物中所含多元不飽和脂肪酸,並非指蔬菜油)這與衛生專業人員隨訪和護士健康的匯總分析研究[46]一致。我們的研究發現, 當碳水化合物被飽和脂肪酸取代時, 中風的風險較低, 這與之前其他學者研究一致, 重度的碳水化合物攝入與中風的風險增加有關。 [7,47]

曼特等人 [45] 觀察攝入總脂肪、 脂肪類型、碳水化合物對血脂變化的影響, 與以往的研究結果一致 (例如, 較高的攝入飽和脂肪酸會有較高的低密度脂蛋白膽固醇, 但也有較高的高密度脂蛋白膽固醇,降低甘油三酯, 降低總膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇比值, 和較低的 ApoB-to-ApoA1 比值)。相對地, 增加碳水化合物的攝入量與較低的低密度脂蛋白膽固醇有關, 但同時高密度脂蛋白膽固醇也下降,甘油三酯升高,總膽固醇-高密度脂蛋白膽固醇比值升高和 ApoB-ApoA1 比值升高。尤其值得注意的是後者, ApoB-to-ApoA1 比值是心肌梗塞和缺血性中風最強的脂質預測因子,這可能提供了一個有力的解釋, 高碳水化合物攝入使心血管疾病的風險增高;相對地,較多飽和脂肪酸攝入,普遍心血管疾病的風險較低。血脂變化的發現不僅是肯定了在PURE研究中使用 FFQs 的有效性, 而且,不同營養素對幾個指標脂質分量有各自的影響。進ㄧ步說明, 僅考慮低密度脂蛋白膽固醇與攝入營養素的關係,對於心血管疾病事件或總死亡率的預測是不可靠的。

我們的研究是第一個將國家特有的食物頻率調查表(FFQs) 和營養資料庫用在大量人口,不同地區的國家和不同的飲食習慣。用標準化的方法訂出的食物頻率調查表可以直接比較每個國家和區域內的營養素和食物。標準化的方法也使用在收集和判決事件。然而, 我們的研究也有一些局限性。首先,我們使用 FFQs 來估計參與者的膳食攝入量, 這不是量度絕對的攝入量,適於將受試者依攝入量分類, 是評估流行病學研究攝入量的最常用方法。報告中的測量誤差可能導致隨機的錯誤,並且可能會稀釋掉營養物質和臨床事件之間的真正關聯。其次, 膳食攝入量僅在測量基線時進行, 而且可能在隨訪期間發生飲食變化。即使主要的飲食變化發生在基線評估後,這可能會削弱觀察到的關係。第三, 潛在的社會期許誤差和由於個人健康意識,受試者可能會採取其他的健康生活方式。然而, 如果是這樣的話, 我們就無法期待看出不同攝食習慣與健康的關聯性。第四, 與任何世代研究一樣,找到的關聯性可能部分是由於殘差干擾 (例如經濟負擔的能力,脂肪和動物蛋白比碳水化合物昂貴), 儘管已經廣泛的調整已知的干擾因子。此外, 雖然高碳水化合物和低脂飲食可能表示貧窮或就醫, 但我們所有的模型均以教育和研究中心做過調整 (根據國家收入和城市或鄉村地區細分),可識別各種營養素攝取受到社會經濟因素的影響。我們發現對其他社會經濟狀況 (家庭財富或收入) 進行調整並沒有改變結果。儘管如此,消耗高碳水化合物和低動物性產品可能反映出較低的收入,不能完全排除這對我們的結果的殘差干擾。我們無法將碳水化合物的種類 (精緻或全穀) 分開。然而, 低收入和中等收入國家的碳水化合物消費主要來自精緻穀物。第五, 我們無法測量反式脂肪攝入量, 這可能影響我們的結果, 特別是我們的置換分析。最後, 我們的 FFQ 評估多元不飽和脂肪酸攝入主要來自食物, 而不是蔬菜油, 蔬菜油可能對我們觀察的結果會有不同的作用。

總結是,我們發現高碳水化合物攝入與對總死亡率的不利影響有關。 而食用較多脂肪,包括飽和、不飽和脂肪酸與總死亡率和中風的風險降低有關。我們沒有觀察到任何有害的脂肪攝入量與心血管疾病事件有關。根據本研究結果的一致性, 與其他許多觀察者的薈萃分析[8,10,54]的結論和最近隨機對照試驗的結果[36],全球膳食指南應考慮重新改寫。

貢獻者

醫學博士協調PURE的整個營養成分,撰寫分析計劃,並負責撰寫論文。 SY設計和監督PURE研究,解釋數據,並審閱和評論所有草稿。 AM審查並評論了數據分析和草案。 XZ做了分析並審閱並評論了草稿。 SSA審查並評論了數據分析和草案。 SIB審查並評論了數據分析。 SR負責協調全球研究並審閱和評論草稿。 所有其他作者在其各自國家協調研究,並就手稿的草稿提供意見。

利益聲明

我們宣布沒有競爭利益。

 

致謝

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附錄

參考文獻

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